改造カイゾウ自動ジドウ車シャ等トウ届出トドケデ書ショ
	（各カク市区シク町村チョウソン各長カクオサ）殿トノ
				住所ジュウショ　（ご自分ジブンの住所ジュウショ）
				氏名シメイ　（ご自分ジブンの名前ナマエ）　　　　印イン
	この度タビ、排気量ハイキリョウ49ｃｃの原付ゲンツキ３輪リン車クルマ「車名シャメイ（メーカー）車体シャタイ番号バンゴウ（型式カタシキから）」をミニカーに変更ヘンコウ。主オモな内容ナイヨウとして、後車輪の距離を（ｽﾍﾟｰｻやホイールなど）装着ソウチャクにより純正ジュンセイの（　※　）mmから（　※　）mmへ変更ヘンコウした為タメ、道路ドウロ交通法コウツウホウのミニカーの車両シャリョウ分類ブンルイにあてはまり、ここにミニカーの登録トウロク申請シンセイをしたくお願ネガい申モウし上アげます。車両シャリョウへの整備セイビ、取トり付ツけ等トウは私ワタクシが責任セキニンを持モっていたします。
写真シャシンが必要ヒツヨウな場合バアイはここに添付テンプしてください				写真シャシンが必要ヒツヨウな場合バアイはここに添付テンプしてください
ノーマル後車ゴシャ輪ワの距離キョリがわかるようにスケールなどをおいた写真シャシンが良ヨいです。				変更ヘンコウ後ゴの後アト車輪シャリンの距離キョリがわかるようにスケールなどをおいた写真シャシンが良ヨいです。
	車体シャタイ番号バンゴウの石イシ刷ズりが必要ヒツヨウな場合バアイここに添付テンプしてください
	※純正ジュンセイサイズはジャイロキャノピー430ｍｍ、ＵＰ495ｍｍ、ジャイロＸの前期ゼンキ360ｍｍ、後期コウキ430ｍｍ（わからない場合バアイは必カナラず現ゲン車シャを測ハカってください。変更ヘンコウ後ゴの車シャ距離キョリは実際ジッサイに測ハカってください。